Historia clínica fisiátrica: Aspectos básicos durante la inspección
Es la primera y a menudo más importante parte de la exploración del aparato locomotor, tanto por su capacidad descriptiva como por su inmediatez cognitiva, y es útil tanto en la estática como particularmente de manera dinámica, con los movimientos del paciente.
La observación del paciente desde cómo camina, cuando se levanta de la silla o cuando se desviste, puede ser ya de gran utilidad.
Un examen de la piel nos informará de la presencia de manchas, como en la neurofibromatosis, de escaras, de lesiones eczematosas, como en la psoriasis, de incisiones quirúrgicas o simplemente de la presencia de una piel fina, papirácea y con áreas hemorrágicas como en la artritis reumatoide.
Por inspección veremos también si hay atrofias musculares, masas, inflamaciones locales, derrame articular o deformidades que necesiten mayor atención en la exploración de la zona afectada, así como si hay una báscula pélvica o una diferencia de longitud de las extremidades inferiores.
Debe realizarse en un lugar con buena iluminación, cálido, tranquilo y en un ambiente higiénico adecuado.
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Aspectos básicos durante la inspección
Aspecto de la piel: Presencia de heridas, cicatrices, úlceras, equimosis, hematomas y otras alteraciones cutáneas.
Estado general de la zona: Inflamación, edema, tumefacción, derrame articular, etc.
Alineación articular
Simetrías o anomalías: comparativamente, se exploran de formas y volúmenes óseos musculares (atrofia muscular) y articulaciones.
ASPECTO DE LA PIEL
Equimosis: Lesión subcutánea provocada por un traumatismo directo sobre la zona, caracterizada por depósitos de sangre extravasada debajo de la piel intacta.
Se clasifica como contusión simple y es un signo inequívoco de vitalidad.
Su tamaño puede variar en función de la intensidad del traumatismo y del estado capilar del sujeto.
Por ejemplo: en pacientes de edad avanzada, disminuye la integridad vascular por degeneración de las fibras elásticas y tejidos inelásticos o en pacientes con déficit en vitamina C
Hematoma: Cuando la equimosis ocasiona una elevación palpable de la piel sobre la misma, comúnmente llamado moretón.
ESTADO GENERAL DE LA ZONA
Inflamación: Es una reacción del tejido vivo vascularizado a una agresión local. Sirve para destruir, diluir o aislar el agente lesivo y poner en marcha procesos que curan y reconstruyen el tejido dañado
La inflamación es fundamentalmente una respuesta de carácter protector, cuyo objetivo final es liberar al organismo de la causa inicial de la lesión celular. Los efectos son beneficiosos ya que inactivan al agente causal y reparan el daño producido
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La inflamación provoca modificaciones vasculares y leucocitarias, traducidas en los siguiente signos locales de la inflamación:
Rubor o enrojecimiento: Consecuencia de la vasodilatación capilar y congestión circulatoria
Calor: Por la hiperemia y aumento del metabolismo local
Tumefacción: aumento del volúmen, por la congestión circulatoria y aparición del exudado
Dolor: por irritación de las fibras sensitivas nerviosas
Impotencia funcional: ya que la zona inflamada deja de ejercer correctamente su función
Edema: Aumento anómalo visible del líquido intersticial que normalmente ocupa la matriz extracelular
La características más destacables del edema son:
Tumefacción, aumento del volúmen
Aspecto pálido, liso y brillante de la piel
Desaparición de los pequeños pliegues de la piel y/o relieves óseos
Signo de la fóvea (signo de godet) positivo
En general indoloro, en ocasiones sintomático
En función de su localización, temperatura y etiología podremos encontrar numerosas clasificaciones. En la práctica clínica se destacan los siguiente:
Edema postraumático: Se originan tras actos quirúrgicos o episodios traumáticos producen un aumento del líquido intersticial. Destacan alteraciones metabólicas que ocurren en la fase aguda. La persistencia de este edema se ve favorecida por la inmovilización y la referida acción de la gravedad. Con este aumento de proteínas, causa fibrosis, rigidez, dolor y por lo tanto, la prolongación del período de recuperación
Edema inflamatorio: Producto de un proceso defensivo, que puso en marcha el organismo ante la agresión por diversos agentes físico, químicos, microbianos y parásitos. Los signos y síntomas son igual que el anterior, agregando calor y rubor.
El objetivo siempre será facilitar su reabsorción y restablecer la homeostasis, por lo que se adaptará a las fases de evolución del mismo:
Fase aguda: Estará indicado reposo articular, crioterapia varias veces al día, vendajes en diferentes modalidades, elevación de la extremidad y contracciones isométricas para ayudar a la reabsorción mediante el efecto del bombeo.
Fase de resolución: se plantea favorecer la circulación, evitar la formación de tejido fibroso y conservar el tono y la masa muscular. Las medidas terapéuticas igual que en la fase aguda, aunando ejercicio isotónicos en las articulaciones proximales a la lesión.
Derrame articular: Acumulación de líquido en el espacio articular, que produce dolor y limitación de la movilidad
La presencia de este signo, ha de interpretarse clínicamente, en algún traumatismo, sobrecarga mecánica o lesión de estructura intraarticular está ocurriendo.
No es una enfermedad en sí mismo sino un signo con síntomas. El derrame coexiste a menudo con la tumefacción y no siempre es fácil de distinguir.
Mientras que la tumefacción puede aparecer en localizaciones periarticulares (ejemplo; bolsa serosa, músculo) y articulaciones (engrosamiento sinovial), el derrame solo lo hará intraarticularmente.
Diagnóstico diferencial de tumefacción y derrame articular
Vendrá dado a través de la palpación articular, por la sensación de fluctuación líquida que está presenta.
Exploración
Se utilizan ambas manos, aplicamos y mantenemos inmóvil una mano sobre la articulación mientras con la otra aplicamos una presión sobre la tumefacción articular
Interpretación
Si los dedos detectores son desplazados por la presión ejercida por los dedos pulsadores será indicativo de tumefacción articular es líquida, es decir, indicará la presencia de derrame articular.
Atrofia muscular: Disminución del tamaño del músculo esquelético, es decir, un déficit en fibras contráctiles en los sarcómeros musculares
La fuerza muscular es directamente proporcional a la masa muscular, la atrofia es responsable del síntoma: la debilidad muscular.
La disminución de sarcómeros afecta tanto en la tensión muscular activa como pasiva, al igual que el funcionamiento dinámico y estática de cada articulación relacionada.
Existe 3 tipos de atrofia muscular
1. Atrofia por inactividad
Se observa después de una inmovilización prolongada por vendajes, yesos, órtesis, etc.
Estos dispositivos interfieren con la misión de los mecanorreceptores capsuloligamentosos y miotendinosos, provocando la inhibición de estímulos, por lo tanto, propicia atrofia
Durante la 1ra semana de inmovilización se disminuye un 4% de fuerza por día. Se relaciona con la atrofia y la disminución de la actividad neuromuscular
2. Atrofia local por lesión directa del nervio periférico
O por raíces nerviosas debido a traumatismo, procesos degenerativos de la columna vertebral, neuritis, poliomielitis o tumores.
Su mejoría está sujeta a la evolución de la regeneración nerviosa y la reconducción del estímulo
Entre más tiempo de regeneración, más probabilidad de fibrosis y menor capacidad de recuperación de la atrofia.
3. Atrofia generalizada por déficit nutricional
En patologías sistémicas, como la caquexia, procesos tumorales, etc.
Se va instaurando de forma progresiva a medida que se produce el déficit nutricional.
Para su recuperación, debe aumentarse la capacidad del paciente para activar el músculo voluntariamente. El entrenamiento muscular concreto es particularmente importante cuando el problemas es más un desequilibrio de sinergia que una atrofia generalizada.
Cuando un músculo se somete a sobrecarga, su respuesta es aumentar las proteínas tisulares contráctiles, por lo tanto la potenciación muscular será al final del tratamiento.
Referencias bibliográficas
Granero, Javier. (2010). Capítulo 1. Generalidades. En Manual de Exploración física del aparato locomotor(15-22). España: Medical & Marketing communications .
Diaz, Esther. (2015). Manual de Fisioterapia en traumatología. España: ELSEVIER.