• Fernanda Miranda

Historia clínica fisiátrica: Ficha de identificación #2

Actualizado: mar 31


Recomendaciones


La valoración es la primera fase, y en ella se van a recoger y registrar todos los datos relativos al paciente con el fin de adquirir una noción lo más precisa posible sobre su estado de salud.

La salud, es definido por Milton Terris, desde dos perspectivas: Subjetiva (sentirse bien) y objetiva (capacidad para funcionar).

FUENTES DE INFORMACIÓN

  1. El paciente. Es la principal fuente de información

  2. La familia. Es una fuente importante, que puede informar cuando el paciente no puede hacerlo, y además puede completar la información obtenida del propio paciente.

  3. La historia clínica. Proporciona información sobre consultas realizadas a otros especialistas, informes, diagnósticos médicos, pruebas clínicas, imagenología, etc.

  4. Otras fuentes. Registros de enfermería, informes y pruebas psicológicas, de terapia ocupacional, etc.

Aquí comienza la parte del interrogatorio o entrevista al paciente, donde recolectamos información para ir armando la historia clínica.

Datos básicos o de afiliación

1. Filiación completa del paciente. Elementos indispensables que deben encabezar la historia clínica.

  • Nombre completo con apellidos

  • dirección y teléfono

  • Sexo

  • Edad

  • Servicio médico

2. Diagnóstico médico. Base fundamental

3. Motivo de la consulta.

  • Por qué acude al fisioterapeuta,

  • posible derivación de profesionales médicos y

  • otros motivos.

4. Aspectos psicosociales.

  • Dónde y en qué trabaja

  • Nivel educativo*

  • Nivel económico*

  • Nivel social*

*Siempre y cuando ello lo considere apropiado y pueda repercutir positivamente en el plan de tratamiento. Conocer las condiciones de trabajo, es fundamental, por ejemplo poner en marcha medidas ergonómicas,etc.

5. Fármacos que está tomando. Por si pudieran interferir en algún aspecto con el tratamiento de Fisioterapia. Por ejemplo, si toma el paciente anticoagulantes, el programa no debería tener un masaje de fricción transversal,etc.


Ejemplo


Datos de afiliación

  • Edad: 18 años

  • Sexo: Femenino

  • Ocupación: Estudiante universitario

  • Fecha de inicio del padecimiento actual: 08 de diciembre del 2015

  • Modo de inicio o mecanismo de lesión: mecanismo de lesión trauma en tobillo izquierdo

  • Seguro médico: ISSSTESON

  • Diagnóstico de envío: espontáneo

  • Médico que remite: Dr. Juárez

  • Motivo de la consulta: inflamación del tobillo izquierdo

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