ESCOLIOSIS
La escoliosis se trata de una deformidad estructural permanente de la columna vertebral en los tres planos de espacio:
Frontal: Desviación lateral mayor a 10 grados medida por el método de Cobb
Horizontal: Rotación de la vértebra en el plano horizontal alrededor del eje perpendicular. Se acompaña de una gibosidad (Abultamiento o protuberancia que tiene forma de giba o joroba.) en el examen clínico
Sagital: alteración en la flexión o extensión (la mayoría de las veces) que corresponde a una lordoescoliosis o dorso plano
A veces confundimos, escoliosis con la actitud escoliótica, pero realmente son diferentes, ya que la actitud escoliótica es si una desviación lateral de la columna vertebral reductible en decúbito, pero no presenta una giba (joroba) en el examen clínico ni tampoco una rotación de las vértebras.
Si es importante conocer su causa: dismetría de los miembros inferiores, parálisis, malformación o dolor.
Topografía
Se define según su ubicación o situación de las vértebras límite (superior e inferior más inclinadas respecto a la línea horizontal) y la vértebra vértice o apical (mayor rotación y desviación del eje occipital).
Curva torácica (25%) cuando la vértebra apical está entre T2 y T11.
Curva toracolumbar (19%) cuando se sitúa entre T12 y L1. También llamada en C
Curva lumbar (25%) cuando se sitúa entre L2-L4.
Curva doble mayor (30%) se da ante la presencia de dos curvas, habitualmente torácica y lumbar. También llamada en S
Curva cervicotorácica cuando la vértebra apical es C7-T1
Clasificación
Según su etiología
Escoliosis idiopática (70%)
Es la más frecuente y suele aparecer durante la adolescencia, entre los 11 y 13 años en las niñas (80% de las escoliosis) y entre los 13 y 15 años en los niños (20%)
Infantil: antes de los 3 años
Juvenil: entre los 4-10 años
Adolescente: mayor de 10 años
Escoliosis congénita (15%)
Secundaria a malformaciones de la columna por un desarrollo inadecuado de las vértebras antes del nacimiento
Escoliosis Neuromuscular (10%)
Asociada a una amplia variedad de enfermedades neurológicas o musculares incluyendo parálisis cerebral, mielomelingocele, atrofia muscular espinal, distrofias musculares, etc.
Escoliosis por otras causas (5%)
Traumatismos, tumores, infecciones, óseas, neurofibromatosis, enfermedades del téjido conectivo.
Diagnóstico
Anamnesis
El motivo de la consulta suele ser por presencia de una deformidad en la altura de los hombros, abultamiento en la espalda (gibosidad) o en la cara anterior del tórax, diferencias y asimetrías en el talle, elevación de una cadera, etc.
Exploración física
El método que se utiliza para medir es el test de Adam: se le indica al niño, desde la posición de pie y con la espalda descubierta, que se incline hacia delante (flexión de cadera) con las manos juntas y, si aparece una giba (joroba), es sospecha de escoliosis.
Simultáneamente se observa si existen asimetrías en la espalda, la altura de los hombros y las escápulas, así como diferencias en el talle (ángulos iliocostales).
Se utiliza el escoliómetro de Bunnell que registra la rotación del tronco.
Historial clínico
Talla y peso: los periodos de crecimiento rápido guardan estrecha relación con la evolución de la curva.
Examen del tórax:
en el plano anterior se pueden encontrar una saliente costal anterior correspondiente a la rotación vertebral, en el lado de la concavidad de la curva torácica, y otras posibles anomalías (tórax en embudo, excavado, en quilla, aplanamientos submarinos, etc.)
en el plano posterior, se cuantifica la giba con el test de Adams
Equilibrio transversal: eje occipital. Se coloca el hilo de la plomada en C7 y se mide la distancia con el pliegue interglúteo: en las curvas compensadas la plomada coincide con ese pliegue; cuanto más distante más compensada.
Equilibrio anteroposterior: flechas laterales. Con la plomada tangente al punto más saliente del dorso se miden las distancias entre la línea recta a C7 y la línea recta al punto más anterior de la región lumbar y sacra.
Equilibrio escapular: Los puntos de referencia son acromio y el ángulo inferior de las escápulas
Triángulos iliolumbares: se aprecia si hay diferencias en el talle de los dos lados. Son significativas en las curvas lumbares y toracolumbares.
Distancia dedos-suelo: flexión de cadera con extensión de rodillas. Se aprecia si hay alguna rigidez lumbar.
Equilibrio de la pelvis: se observa la altura de las crestas ilíacas para descartar oblicuidad pélvica.
Longitud de los miembros inferiores: su dismetría se relaciona con actitudes escolióticas
Examen neurológico: se deben explorar el estado de los reflejos, la sensibilidad y la fuerza.
Tratamiento
Tratamiento ortopédico por corsés: Es el único medio conservador eficaz para detener la evolución de la escoliosis. Este tratamiento implica algunas limitaciones en las actividades diarias y en el deporte, así como molestias en el paciente.
Escoliosis infantil: las curvas inferiores a 25 grados con diferencia en el ángulo costovertebral de Mehta inferior a 20 grados, pero si se exceden deben utilizar órtesis.
Corsé de Kallabis (curva toracolumbar)
Lecho de dennis browne
Yeso de suspencion
Corsé de Milwaukee
Escoliosis juvenil: las curvas entre 25-50 grados, el tratamiento está siempre indicado para frenar la progresión y evitar la artrodesis
Corsé de Milwaukee en curvas torácicas y dobles mayores (S)
Corsé de Boston y de 3 placas en las lumbares y toracolumbares.
Escoliosis adolescente: el objetivo es frenar la evolución durante el período de crecimiento restante y corregir los defectos morfológicos
Corsé de Lyonés para curvas torácicas y en S
Corsé de Boston y 3 placas para curvas lumbares y toracolumbares
HIPERCIFOSIS
El efecto de la gravedad durante la bipedestación y la postura sentada, el mobiliario, el porte de cargas, etc. Contribuyen a crear alteraciones en el plano sagital: hipercifosis, Hiperlordosis y espondilolistesis
El ser humano tiene una cifosis fisiológica que a veces es difícil de diferenciar de la patológica.
El concepto lo define el método de Cobb, que en la región torácica supera los 40 grados (en los niños). En los adultos un valor angular de 50 grados puede considerarse normal. Las curvas inferiores a 20 grados se denominan hipocifosis.
Se consideran patológicas las cifosis cuando aparecen en la región cervical y lumbar, donde normalmente debe existir una lordosis fisiológica.
Etiología
Postural o funcional: Es el dorso curvo asténico (Debilidad o fatiga general que dificulta o impide a una persona realizar tareas que en condiciones normales hace fácilmente.) con hombros caídos y proyección de la cabeza y del cuello hacia delante. Estas curvas son flexibles, asociados al pie plano, genu valgo y debilidad en la pared abdominal. Frecuente en la adolescencia
Hipercifosis rígida o enfermedad de Scheuermann: es la alteración del crecimiento de los cuerpos vertebrales en el periodo, es de causa desconocida.
Otras
Hipercifosis postraumeticas: aplastamiento vertebral
Osteoporosis
Postquirúrgicas
Postradioterapia
Espondilolitis alquilosante
Congénita: defectos de formación y/o segmentación vertebral
Neurofibromatosis
Discitis: estafilocócica u mal de Pott
Osteocondrodisplasias: acondroplasia
Espina bífida
Tumores
Etc.
Hipercifosis juvenil o enfermedad de Scheuermann
Es una cifosis por encima de los 40 grados que se asocia la presencia de acuñamientos vertebrales superiores a los 5 grados en tres o más vértebras consecutivas.
Tipo I: región torácica, entre T7-T10
Tipo II: región toracolumbar entre T12-L1
Frecuentemente se asocia a una Hiperlordosis compensadora
Etiología
Es desconocida. Aunque se le han invocado alteraciones vasculares como la necrosis avascular, problemas metabólicos como la osteoporosis, enfermedad discal, fragilidad en las fibras de colágeno y factores mecánicos por un exceso de presión y genéticos.
La mayoría de los investigadores están de acuerdo que el factor biomecánico (estrés anormal que se be a movimientos repetitivos y cargas axiales) tiene un papel significativo en la patogénesis, se produce una debilidad en la placa cartilaginosa de los cuerpos vertebrales.
Sintomatología
La razón de la consulta es por una deformidad, pero un 50% consultan por su dolor localizado en el vértice de la curva y esta empeora con la flexión.
El dolor es más frecuente en la enfermedad de Scheuermann toracolumbar (T12-L1)
Exploración física
Peso y talla
Inspección
Hipercifosis torácica alta, se acompaña de una antepulsión de la cabeza y cuello y de una adelantamiento de los hombros.
Hipercifosis torácica baja, se asocia a varios pliegues horizontales en el abdomen
Plano sagital: flechas cervical y lumbar que guardan buena correlación con la angulación radiológica.
Plano frontal: eje occipital para descartar desequilibrios troncopélvicos; inflamación anterior del tronco.
Reductibilidad de la cifosis:
conocer la rigidez de la curva, signo de gran importancia para apreciar la gravedad de la curva y su carácter evolutivo.
El paciente en inclinación anterior del tronco eleva los brazos y se presiona simultáneamente en el vértice de la cifosis
Se valora la amplitud de movimiento de la columna vertebral en todos sus arcos de movimiento.
Examen de cintura escapular:
evidencia anteversión de los hombros (rotadores internos), tensión o rigidez e los músculos pectorales y prominencia de las escápulas.
Examen de la cintura pélvica:
Anteversión de la pelvis: recto anterior, psoas y tensor de la fascia lata
Se descartan contracturas en flexión en las caderas y rigidez lumbar (test de shober) y de los isquiotibiales midiendo el ángulo poplíteo y la distancia dedos-suelo.
Examen general del aparato locomotor y del sistema nervioso:
Sensibilidad
Fuerza
Reflejos
Exploración cardiorrespiratoria, en función de valor angular de la cifosis
Tratamiento
Higiene postural: adaptar el pupitre/mesabanco/mesa de trabajo y la silla con el respaldo. Además, costarse en el colchón firme y sin almohada
Ejercicio físico y deporte: evitar cargar pesado, la mochila no debe pesar más del 30% del peso corporal, con la carga bien equilibrada en el interior y sobre los hombros y no utilizarla en trayectos muy largos
La enfermedad de Scheuremann contraindica los microtraumatismos del raquis y los esfuerzos de levantamiento, por lo que indica el reposo deportivo durante un tiempo.
Cinesiterapia: Debe de ir dirigida al fortalecimiento de la musculatura dorsoescapular y abdominales
el niño(a) debe tener conciencia de su deformidad para aprender a corregirla (uso del espejo),
en casos de rigidez, hacer ejercicios de flexibilidad vertebral, de los músculos rotadores internos y aductores de hombros, isquiotibiales, psoas, etc.
Tratamiento ortopédico:
Indicado en cifosis evolutivas superiores a los 40 grados para frenar la evolución de la curva, mejorar la deformidad y calmar el dolor asociado a la enfermedad de Scheuremann
Las órtesis varías según las regiones y los equipos médicos. Las más frecuentes utilizadas por nosotros son el corsé de Milwaukee adaptado a cifosis, el corsé bivalvo (swain) y el Corsé de Boston adaptado a cifosis.
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BIBLIOGRAFÍA
Jiménez,L.,Palomino,B.. (2006). Capítulo 62. Deformidades vertebrales: Escoliosis e hipercifosis. En Manual SERMEF de Rehabilitación y Medicina Física (687-701). España,Madrid: Medica Panamericana