Interrogatorio: Ficha de identificación (Historia clínica)

4-Jun-2019

 

La valoración es la primera fase, y en ella se van a recoger y registrar todos los datos relativos al paciente con el fin de adquirir una noción lo más precisa posible sobre su estado de salud. 

 

La salud, es definido por Milton Terris, desde dos perspectivas: Subjetiva (sentirse bien) y objetiva (capacidad para funcionar).

 

FUNTES DE INFORMACIÓN 

 

1. El paciente. Es la principal fuente de información

2. La familia. Es una fuente importante, que puede informar cuando el paciente no puede hacerlo, y además puede completar la información obtenida del propio paciente.

3. La historia clínica. Proporciona información sobre consultas realizadas a otros especialistas, informes, diagnósticos médicos, pruebas clínicas, imagenología, etc. 

4. Otras fuentes. Registros de enfermería, informes y pruebas psicológicas, de terapia ocupacional, etc. 

 

TIPOS DE DATOS 

Los datos que se pretenden recabar son 3 tipos: datos básicos o de afiliación; datos subjetivos y datos objetivos. En este post abordaremos solamente los datos básicos del paciente. 

 

Aquí comienza la parte del interrogatorio o entrevista al paciente, donde recolectamos  información para ir armando la historia clínica. 

 

I. Datos básicos o de afiliación 

 

1. Filiación completa del paciente. Elementos indispensables que deben encabezar la historia clínica.

  • Nombre completo con apellidos

  • dirección y teléfono 

  • Sexo

  • Edad

  • Servicio médico 

2. Diagnóstico médico. Base fundamental 

3. Motivo de la consulta.

  • Por qué acude al fisioterapeuta,

  • posible derivación de profesionales médicos y

  • otros motivos.

4. Aspectos psicosociales.

  • Dónde y en qué trabaja

  • Nivel educativo*

  • Nivel económico*

  • Nivel social*

*Siempre y cuando ello lo considere apropiado y pueda repercutir positivamente en el plan de tratamiento. Conocer las condiciones de trabajo, es fundamental, por ejemplo poner en marcha medidas ergonómicas,etc. 

 

5. Fármacos que está tomando. Por si pudieran interferir en algún aspecto con el tratamiento de Fisioterapia. Por ejemplo, si toma el paciente anticoagulantes, el programa no debería tener un masaje de fricción transversal,etc.

 

En la siguiente imagen un ejemplo

 

I. GENERALIDADES

  • Edad: 18 años

  • Sexo: Femenino

  • Ocupación: Estudiante universitario

  • Fecha de inicio del padecimiento actual: 08 de diciembre del 2015

  • Modo de inicio o mecanismo de lesión: mecanismo de lesión trauma en tobillo izquierdo

  • Seguro médico: ISSSTESON

  • Diagnóstico de envío: espontáneo 

  • Médico que remite: Dr. Juárez

  • Motivo de la consulta: inflamación del tobillo izquierdo

       

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    ¡Hola! Soy Fernanda Miranda. Estudiante de Fisioterapia

     

    Actualmente curso el 7mo Semestre

    en la Universidad  La Salle Noroeste

    en Sonora, México

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