Anamnesis: Historia clínica

15-Aug-2018

 

La anamnesis es el procedimiento a través del cual se recoge cronológicamente, de forma ordenada y detallada, información sobre el estado actual de salud, los antecedentes y las condiciones relacionadas con la misma con la finalidad de llegar al diagnóstico fisioterapéutico.

Los principales datos que deben encontrarse en la anamnesis son los que se describen a continuación.

 

Datos básicos

 

La información básica o de afiliación debe contener los datos de identificación personal, la fecha de nacimiento con la finalidad de conocer al paciente y la información sobre la relación que ello pueda tener que ver. Hay un post completo hablando sobre esto:Historia clínica. Interrogatorio: ficha de identificación

 

Historia Médico

 

Engloba la recogida de información relativa a factores de riesgo (hábitos y estilo de vida), enfermedades heredofamiliares, antecedentes familiares, interacciones profesionales, principales problemas de salud y su diagnóstico médico, recidivas y procedimientos terapéuticos previos.

 

También incluye preguntas especiales que nos ayuden a detectar signos de alarma no evidenciados en valoraciones médicas previas que requerirían la derivación o coincidirá nuestra actuación terapéutica como por ejemplo: pérdida de peso sin motivo aparente, consumo de medicación y/o drogas,esteroides, o anticoagulantes, síntomas medulares, signos de causa equina, síndrome de insuficiencia vertebrobasilar,etc

 

Dolor

Es el síntoma que con mayor frecuencia se encuentra durante la práctica clínica.

Se define como una experiencia desagradable, sensitiva y emocional, asociada a una lesión tisular, potencial o relacionada con la misma. 

Es una fenómeno subjetivo, diferente para cada individuo, con la cual es difícil estimar la magnitud de las experiencias psicológicas y emocionales asociadas.

Cuando se le pregunte al paciente sobre el dolor, el fisioterapeuta debe hablar lentamente, utilizando terminología comprensible, haciendo preguntas cortas y una pregunta a la vez, adaptando la exploración a cada paciente.

 

 

Tipos de dolor

  • Según su fisiología

Se definen dos tipos distintos de dolor, el nociceptivo y el neuropático, que de hecho representan los dos extremos de un conjunto de sensaciones integrados en el SNC. 

 

Dolor nociceptivo:  denominado tambien "dolor normal" aparece en todos los individuos, se produce por un daño somático o visceral, donde el tejido neural no está afectado. El dolor somático está producido por la activación (mecánica, isquémica o inflamatoria) de los nociceptores de la piel, hueso y partes blandas. 

 

Dolor neuropático (no nociceptivo): denominado también "anómalo" o "patológico", aparece en una minoría de individuos, resultado de una lesión o enfermedad del SNP o el SNC. Una de las características típicas, es la existencia de alodinia: aparición de dolor frente a estímulos que habitualmente no son dolorosos. En la exploración hay un déficit sensitivo en la zona del dolor. Algunos ejemplos son: monorradiculopatías neuralgia del trigémino, la neuralgia, postherpética, dolor del miembro fantasma (amputado), síndrome de dolor regional complejo y distintas neuropatías periféricas.

  • Según su localización 

Localizado, hay relación proporcional entre el estímulo y la respuesta, es efectiva a los antiinflamatorios no esteroideos, de distribución coherente, cura según el mecanismo de los tejidos, localizado a la palpación y aparece relacionado con movimientos y/o posturas),

 

Irradiado, se transmite a lo largo de un nervio, extendiéndose a partir del sitio de origen y provoca síntomas cuando se estimula mecánicamente, o

 

Referido, percibido en una región inervada por nervios distintos a los que inervan la estructura causante del dolor (distribución no segmentaria), semidireccional, profundo, necesita estimulación más intensa para provocar respuesta y desaparece pronto ante la retirada del estímulo. 

 

  • Según el tiempo de evolución 

La diferencia entre el dolor agudo y crónico se realiza más en función del factor tiempo, con base a los distintos mecanismo fisiopatológicos que los originan. 

 

Dolor agudo, es la consecuencia inmediata de la activación del sistema nociceptivo, generalmente por un daño tisular somático o visceral, es autolimitado y desaparece habitualmente con la lesión que lo originó. Su función es actuar como una señal de alarma del tejido lesionado , es de naturaleza nociceptiva (dolor normal), que aparece por estimulación mecánica (golpe), térmica (quemarte) o químico (que se te derrame en la piel una sustancia). 

 

Dolor crónico, no posee función protectora y más que un síntoma de una enfermedad, es en sí mismo una enfermedad,puede persistir por un tiempo limitado después de la lesión inicial, incluso en ausencia de lesión periférica, asociado a múltiples síntomas psicológicos: ansiedad crónica, miedo, depresión, insomnio y alteraciones en las relacione sociales.  

 

  • Cualidades del dolor 

Dentro de las características del dolor es importante destacar los aspectos cualitativos del mismo. Este aspecto del dolor suele ser descrito por el paciente con palabras propias de su vocabulario, por lo que se requiere gran atención a estos términos para un mayor acercamiento a la experiencia de su dolor. Las diferentes cualidades del dolor dependen del estímulo que lo produce y del órgano al cual afecta.

 

A continuación  algunos ejemplos: 

  • Pungitivo (punzante): dolor pleural. 

  • Terebrante (taladrante): periodontitis. 

  • Constrictivo (opresivo): angina de pecho. 

  • Fulgurante (descarga eléctrica): neuralgia esencial del trigémino. 

  • Urente (quemante): herpes zóster. 

  • Sordo (leve pero continuo):cáncer. 

  • Pesadez: cefaleas de los pacientes con hipertensión arterial. 

  • Cólico (retortijón): cólico intestinal o biliar. 

  • Lancinante (pinchazos): tabes dorsal. 

  • Pulsátil (latido): pulpitis. 

 

  • Comportamiento general 

Constante: sin relación con estímulo y con ritmo circadiano: dolor inflamatorio,

intermitente: por estímulo mecánico y/o isquémico: dolor nociceptivo e isquémico, 

latente: continúa después de la aplicación de un estímulo: dolor referido y

temporal o periódico si es relacionado con períodos cíclicos estacionales, de estrés, alteraciones emocionales, etc.

 

  • Factores agravantes o mitigadores

 

Dan información sobre la gravedad, irritabilidad y naturaleza del problema.

El terapeuta debe preguntar al paciente acerca de los gestos, movimientos o posturas que parecen ser agravantes o mitigadores analizando en detalle las estructuras implicadas en el mismo con el objetivo de establecer una hipótesis acerca del origen del dolor (tejidos o mecanismos implicados en el procesamiento del dolor).

De forma general, habremos de analizar meticulosamente la información relativa al dolor (motivo por el cual el paciente busca ayuda terapéutica), para guiarnos en la realización de posteriores test que confirmen o anulen las hipótesis estructurales planteadas, sin descartar las implicaciones psicosociales que él mismo genera en el paciente.

 

 

 

 

BIBLIOGRAFÍA:

Diaz,Esther. (2015). Manuela de Fisioterapia en traumatología. España: ELSEVIER.

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¡Hola! Soy Fernanda Miranda. Estudiante de Fisioterapia

 

Actualmente curso el 7mo Semestre

en la Universidad  La Salle Noroeste

en Sonora, México

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