Etapas de la historia clínica

15-Jun-2018

 

El Historial clínico se define como el método sistemático y organizado de administrar la atención fisioterapéutica individualizado que se centra en la identificación y tratamiento de las respuestas únicas de las personas o grupos a las alteraciones de la salud reales o potenciales, y que consta de cinco etapas:

  1. Valoración: Referencias, confección de la historia de fisioterapia, examen físico y registro.

  2. Análisis de datos: Identificación de problema(s) y elaboración del diagnóstico de fisioterapia

  3. Formulación del programa de fisioterapia

  4. Aplicación del programa 

  5. Evaluación

Este método señala que ha de realizarse de manera sistemática, es decir, siempre y con cada una de las personas a las que se atienda, y además debe ser organizado, es decir debe seguir los mismos pasos y con el mismo orden.

 

También debe de ser aplicado de forma individualizada, es decir, con cada paciente, porque se trata de detectar las respuestas que la persona da a la hora de tener un padecimiento. 

Estas respuestas, por otra parte, son únicas, es decir que ante un mismo problema de salud cada persona responde de forma diferente. 

 

El Historial clínico sigue las etapas del método de resolución de problemas:

  • Se encuentra ante un problema y empieza a reunir información a fin de comprender con mayor claridad;

  • Estudia la información e identifica cuál es exactamente el problema;

  • Elabora un plan de acción: lo que se va hacer para solucionar el problema;

  • Pone en práctica el plan de acción;

  • Evalúa o comprueba si el plan de acción está ayudando a resolver el problema.

 

DESARROLLO DE LAS ETAPAS DEL MÉTODO DE INTERVENCIÓN EN FISIOTERAPIA

 

 

1. VALORACIÓN

Durante esta primera fase se reúne (anamnesis) y examina la información, con el fin de obtener todos los datos necesarios para determinar el estado de salud del paciente y describir sus capacidades y problemas (reales o potenciales).

 

2. ANÁLISIS DE DATOS

Ya que tenemos todos los datos necesarios, se puede determinar qué problemas son reales o potenciales y cuáles de éstos pueden ser resueltos por el fisioterapeuta, cuáles deben ser derivados a otros profesionales, o bien cuáles de ellos deben ser compartidos por distintos profesionales para resolverlos (trabajo interdisciplinario).

 

3. FORMULACIÓN DEL PROGRAMA DE FISIOTERAPIA

Se desarrollará un programa de acción con el fin de reducir o eliminar los problemas detectados.

En esta fase habrá que:

  • Disponer prioridades: Cuáles de los problemas deben ser resueltos en primer lugar

  • Determinar los objetivos: Qué es exactamente lo que el paciente y el fisioterapeuta esperan conseguir y en qué momento esperan lograrlo, según un proceso activo participativo.

  • Decidir las intervenciones de fisioterapia: Qué acciones concretas, métodos y técnicas de fisioterapia se formularán para ayudar al paciente a lograr los objetivos establecidos. 

 

4. APLICACIÓN DEL PROGRAMA DE FISIOTERAPIA

Es momento de poner en marcha el programa de fisioterapia, lo que conlleva realizar las siguientes actividades:

  • Aplicar los métodos y técnicas planificadas en la fase de formulación del programa

  • Seguir recogiendo información sobre el paciente para determinar cómo responde al programa (evolución) y si han aparecido complicaciones o nuevos problemas.

  • Realizar la anotación de los datos, de las respuestas del paciente como consecuencia de la aplicación del programa.

 

5. EVALUACIÓN

Es el momento de comprobar si el Programa de Fisioterapia ha sido efectivo o so no lo ha sido, y por lo tanto, decidir si hay que hacer algún cambio en él. Para ello se plantearán las siguientes preguntas: ¿Se han alcanzado los objetivos propuestos en la etapa de formulación?

 

Si es AFIRMATIVO habrá terminado el programa de fisioterapia. Si la respuesta es NEGATIVA, no se han alcanzado los objetivos planteados o simplemente se han conseguido parcialmente los resultados, se añadirán una serie de preguntas del tipo: ¿Qué ha ocurrido?, ¿Qué nuevos problemas han aparecido?, ¿Qué tipo de complicaciones?, etc.

 

 

BIBLIOGRAFÍA

Gallego,T. (2007). Capítulo 6: El método de intervención en fisioterapia. En Bases teóricas y fundamentos de la fisioterapia (167-169). España: Panamericana.

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¡Hola! Soy Fernanda Miranda. Estudiante de Fisioterapia

 

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